医院简介
科室新闻
医院动态
成功案例
先进设备
健康园地
院务公开
医疗常识
护理天地
心理健康

医院位置
门诊指南
出诊安排
住院指南
健康体检
人才招聘
优势学科测试
卫生技术人员进修审查表0
河北省内镜诊疗技术医师资格申报表
河北省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
 
关于颅脑手术指证及时机的临床解析——记一例颅脑微创手术始末

  来源:本站  发表时间:2015-08-04 10:22:20  点击:1931

    笔者从2008年开始从事颅脑外伤工作,算来也七年多了,如果从科学的角度来说,对于颅脑外伤的手术已经基本掌握乃至熟练了。然而有句话叫做:江湖越老胆子越小!随着对于颅脑疾病的深入认识,对当前医患关系的进一步理解,突然茫然起来:任何治疗都是相对于人而言的,所以光用科学是无法全面解释的。有很多时候需要医者作出选择,是为了保护自身安全而放弃最佳治疗时机,还是为了患者健康的最大化而如临深渊般冒险治疗?
    笔者于2015年2月27日夜班21:40收入急诊患者一例,曹某,男,50岁。患者于入院前2小时车祸致头面部疼痛、出血,当即呕吐胃内容物一次,患者自诉有短暂昏迷,具体时间不详;来我院查头CT示:1、右侧额骨、颧骨、眼眶内侧壁、颞顶骨折,颅内积气;2、右颞顶部急性硬膜外血肿。查体:BP90/60mmHg,意识呈嗜睡状态,GCS评分:10分,右侧额颞顶部大范围皮下血肿,右额部一横行皮裂口,长3.0cm,已于急诊清创缝合,余无异常。鉴于患者意识状况尚好,CT显示血肿对大脑中线挤压不明显,暂不考虑手术。 (附:急性硬膜外血肿手术指证:①有明显脑受压症状或出现钩回疝综合征者;②CT显示硬膜外有较大血肿、并有占位效应,使中线移位者。)遂予以止血、抗炎、止痛等对症治疗。夜间多次观察患者,意识无进行性恶化,生命体征平稳。次日复查头CT显示血肿较前增大,约25ml,对大脑中线挤压明显。笔者与家属交待病情,建议手术。鉴于患者自觉症状不重,意识障碍无明显加重,血肿量相对较少,术式定为微创钻孔引流术。术前讨论立刻展开。手术本身不大,但存在着较大争议。主要是关于手术时机的选择问题。因为72小时以内为血肿机化期,在此时间窗以内手术可能出现碎吸针打入血肿腔而不能顺利引出残血,以及已损伤的血管不稳定也可能出现再次出血的严重后果。风险,既是对患者的,也是对医者本身的。此时如果想尽可能规避风险,只有让患者的大脑接受72小时的持续挤压。然而如此一来,患者即便手术,那么脑组织的损伤也将会是不可逆的!选择规避风险以求保险,还是选择及时挽救受挤压脑组织以求患者的健康最大化?前者稳健,后者冒险!临床医学就是这样,既要以科学为理论依据、以手术指证为行为准绳,又要以患者的健康最大化为最终目标。而这些,往往又是相矛盾的。笔者认为,一切的科学和指证都是应该为患者的健康而服务的,所以,毅然坚持及时手术。手术中果然出现了意料中的事情:冲洗血肿腔未见明显暗褐色陈旧血引出,只有部分淡红色液体(考虑为脑脊液混合血肿中心血)。手术失败了?答案是:NO。我们还有重要的一环——血肿腔注射溶血药物。1万u?2万u?3万u?试验性加量?谁来给出一个既能解决溶血问题又能保证患者安全不出血的选择?烫山芋还在我们手中!那还是让临床经验告诉我们吧:1、位置在颞顶部的血肿可能出血的血管为①脑膜中动脉后支或脑膜中静脉后支②板障静脉或异血管,后者可能性较小,我们手术窗已经避开前者位置,所以出现损伤血管再出血的可能性很小;2、术后患者自觉症状有好转,生命体征平稳,意识较前好转,有少量血性液引出,说明碎吸针位置理想,对受挤压脑组织已经有了有效的解救。既然如此,那我们还是慢工出细活吧。选择试验性加量。患者当天分别两次注射尿激酶1万u,血肿引流不显著; 次日分别两次2万u,两次共引流出暗褐色血性液50ml;手术第三日复查头CT显示血肿腔基本消失。 拔除引流针,手术圆满成功。术后第四日患者意识完全恢复,身体状况良好,后顺利出院。                                      
    此例患者是笔者手术以来康复最快的,也是效果最好的。之所以拿出来与大家分享其过程,主要是想通过以上手术的始末,交流一点心得。在临床工作中,科学的判断和严谨的指证必不可少;同僚的建议和自己的主张适当衡量;认真的态度和细致的操作必不可少;自身的风险和患者的健康孰重孰轻。

 
 

通讯地址:河北省万全县孔家庄商业街60号 邮政编码:076250

医院总机:0313-4238720 邮箱:hbwqzyy@163.com

冀ICP备2021026450号-1 Copyright,万全区中医院,2011-2022

技术支持:聚贤网络科技 QQ:373984929