常规单颗口腔种植医疗服务价格调控目标
及整体费用备案表
医疗机构名称：万全区中医院
机构性质：公立（有资质）
联系人： 李冬黎 联系电话： 13311275731 备案时间：2023.4.4
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诊疗内容 |
项目名称 |
计价次数 |
单价
（元） |
小计
(元) |
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项目编码 |
项目名称 |
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诊察费 （全治疗周期） |
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检查 |
1 |
10 |
10 |
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术前检查 |
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CBCT |
1 |
280 |
280 |
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葡萄糖测定各项酶法 |
1 |
5 |
5 |
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血常规 |
1 |
24 |
24 |
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乙肝五项 |
1 |
30 |
30 |
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凝血四项 |
1 |
72 |
72 |
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HIV+梅毒 |
1 |
68 |
68 |
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一期手术 |
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3D检查+3D建档+3D导板 |
1 |
216.9 |
216.9 |
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局部浸润 |
1 |
44 |
44 |
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330609101 |
种植体植入 |
1 |
1575 |
1575 |
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CBCT |
1 |
280 |
280 |
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一期手术拆线 |
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小换药 |
1 |
7.5 |
7.5 |
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口腔局部冲洗上药 |
1 |
3.8 |
3.8 |
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二期手术 |
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局部浸润 |
1 |
44 |
44 |
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二期手术拆线 |
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小换药 |
1 |
7.5 |
7.5 |
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口腔局部冲洗上药 |
1 |
3.8 |
3.8 |
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种植戴牙 |
310517010 |
种植牙冠修复置入 |
多颗 |
1179 |
1179 |
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小牙片 |
1 |
20 |
20 |
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药品费用 |
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麻醉+氯已定 |
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23 |
23 |
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总费用（合计） |
3893.5 |
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本医疗机构价格调控目标 |
3893.5 |
备注：1.此表根据医疗机构实际情况填写，并可增减行数，其中种植体植入费（单颗）、种植牙冠修复置入费（单颗）为必填项。2.诊察费一行填写的计价次数应为完整治疗周期内所需收取门诊诊察费的总次数。3.执行医疗服务价格调控目标的有关医疗机构，单颗常规种植牙整体项目费用合计不得超过该机构对应的价格调控目标。4.医疗机构可按不同医生职级分别测算并最多3份表格。
